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不良反應平台

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藥品名稱	*
產品批號	*
ADR的類型 ：
發生的時間
地 點
患者的姓名
性 別
年 齡
民 族
患者的體重
聯係方式
原患疾病
病曆號/門診號
藥品名稱
藥品規格
生產廠家
批準文號
批 號
藥品劑量
核對和確認	核對和確認 ：核對和確認發生ADR藥品是否包裝完好 、封口嚴密 ，確認是否為本公司的產品且在有效期內
事件描述	事件描述 ：不良反應發生時間 、地點 、診治過程、健康狀況 、用藥原因 、病史 、病程 、用藥起止時間 、病人的給藥劑量 、醫生處方 ，與說明書對照 ，是否有違反說明書用藥情況，如合並用藥 ，合並用藥配伍及用法用量情況 ，有無家族既往藥品不良反應/事件 ，病人是否有過敏史 、吸煙史 、飲酒史 、妊娠期 、肝病史 、腎病史等（可附處方複印件）
表現及處理	描述及處理 ：不良反應主要表現描述及對患者的處理情況(包括何時出現何不良反應 、何時停藥 、采取何措施 、何時不良反應治愈或好轉等)
調查用戶	用戶情況 ：調查用戶單位或醫院（診所）基本情況 、資質等是否符合要求,該醫院（診所）同批次使用人數及發生不良反應人數 、使用單位同批次庫存情況
主治醫生	主治醫師 ：主治醫生和相關人員如護士的資質等情況（學曆 、從醫年限 、使用該藥曆史） ，是否符合相關要求
倉庫條件	倉庫條件 ：是否符合該藥品儲存條件如倉庫的溫度與相對濕度
驗證碼	*